亚太玻璃体视网膜学会会长林顺潮专访盘点2018亚太眼底诊疗热点

编者按:近日第12届亚太玻璃体视网膜学会(APVRS)大会举办期间,APVRS主席林顺潮教授百忙之中接受了《国际眼科时讯》的邀请,就本次大会多个热点议题如黄斑干预治疗最新进展、难治性黄斑裂孔手术、糖尿病视网膜病变治疗以及青光眼新研究进展等进行专题访问。


林顺潮,国际知名眼科专家,11、12和13届全国人大代表。出生香港的他,先后取得香港大学内外全科医学士学位、香港中文大学医学博士学位、英国皇家眼科学院院士及国际眼科科学院院士。林教授曾获多项国际及本土殊荣,包括国际眼科理事会 Golden Apple Award 亚太区最佳眼科临床教授奖 (2011)、亚太眼科医学院最高成就奖 - Jose Rizal Medal(2014)、亚太眼科最高学术成就奖项 - 亚太眼科医学院“De Ocampo Lecture”,以及被国际眼科领域顶级期刊《The Ophthalmologist》(眼科医生)连续3年评选为世界眼科界100位最具影响力人物之一。他为了将更好的国际医疗服务带入内地,于2013年在CEPA(内地与香港关于建立更紧密经贸关系安排)框架下创办了内地首家港资独资眼科专科医院——深圳希玛林顺潮眼科医院。

难治性黄斑裂孔的患病率与危险因素

林教授表示不同国家的难治性黄斑裂孔的患病率与危险因素存在差异,美国55岁以上人群中患病率为3.3/1000,而中国55岁以上人群中发病率为1.6/1000,年轻人群中黄斑裂孔比较少见。约10%的病例为难治性黄斑裂孔,即第一次手术失败。牵拉性黄斑裂孔可通过手术干预进行封闭,视网膜的神经组织不会出现明显损伤,所以手术越快越好。但10%的黄斑裂孔术后无法永久闭合,其影响因素有多种,包括慢性裂孔(病程超过6个月)、裂孔较大(>400 μm时手术成功率降低)以及其他相关的变化(譬如相关的视网膜脉络膜萎缩、眼轴延长的高度近视眼等裂孔闭合率更低),上述均为复杂性或难治性黄斑裂孔病例。

怎样提高难治性黄斑裂孔手术成功率

在《难治性黄斑裂孔治疗的手术进展》演讲中,林教授分享了很多宝贵经验,他指出难治性黄斑裂孔通过手术治疗难度较高,临床中一些辅助治疗能够促进手术闭合裂孔。一种方法为利用激光烧灼裂孔周围的视网膜色素上皮以刺激生长因子的生成,进而促进裂孔愈合。另一种方法为使用高浓度的特殊气体对黄斑裂孔施加压力,以促进胶质细胞在病变处生长。若裂孔不平整或存在水肿则细胞难以生长修复,此时使用一个更大的气泡可延长其在眼球中的持续时间以加强修复。以往临床中常用气体为12%的C3F8,可在眼内维持6~8周,目前我们也可增加其浓度到15%。理想状态下应要求患者术后保持低头姿势1~2周左右,以保持气泡对黄斑裂孔的挤压作用。但对于存在颈部或背部疾病而无法俯卧位的患者,可通过调整气泡的大小进行弥补,气体可能填充95%~98%的玻璃体腔,已有研究证实对于黄斑孔直径<700μm的患者此种治疗方式效果极好。

对于裂孔较大或存在其他危险因素(如视网膜萎缩)的患者,最新治疗方式为在裂孔处进行神经胶质细胞填充以起到桥梁作用。目前临床中一般选用内界膜,但黄斑孔手术的标准做法为剥除内界膜,对于难治性黄斑裂孔病例内界膜可能不足以构建移植物。晶状体囊膜具有相似的结构,若同时联合白内障手术,可取晶体囊膜替代内界膜。若内界膜不足且不需行白内障手术或必须保持晶状体完整性,可以使用羊膜替代。林教授表示若具有简单替代物则使用干细胞治疗的必要性不大,对于视网膜细胞过度受损区域采用干细胞治疗可能更具治疗价值。此外,有些外科医生在手术过程中取黄斑周围部分视网膜置入黄斑孔,虽然置入的视网膜与黄斑区视网膜类型不同,但效果尚可。

亚太地区DR管理现况和治疗

糖尿病及其所致的玻璃体视网膜并发症仍是比较严重的全球公共卫生问题,已成为世界范围内主要致盲原因之一,尤其在欠发达地区。林教授指出,由于眼睛、肾脏和大脑对微血管的依赖性,这三大重要区域也是糖尿病常见微血管并发症发生部位,糖尿病引起的血管异常可导致缺氧、缺血,机体反应性出现新生血管。若不及时消除这种视网膜新生血管,极易导致视网膜出血、玻璃体出血,继而形成瘢痕组织并收缩牵拉视网膜而形成牵拉性视网膜脱离,进而进一步损害视网膜血液供应,最终导致失明。但糖尿病所致失明是可以预防的,发达国家通过早期诊疗显著降低了严重DR比例。因此,早期预防、早期发现、早期及时干预是预防糖尿病性失明的关键所在。

目前对于DR的治疗,最基本原则为预防新生血管形成。激光治疗可通过破坏部分组织以降低代谢需求,从而防止新血管形成,促使新血管消退而不会影响视神经或黄斑区。此外,临床中玻璃体腔内抗VEGF注射治疗亦比较普及。对于因治疗不及时而出现视网膜牵拉情况,可行手术切除牵拉带,视网膜平复后再行激光治疗以防止复发、保留视力。对于缺血情况较轻、黄斑区病变较轻患者,手术治疗可挽救部分视力。

RNFL在青光眼诊疗中的意义

既往认为眼压低于21mmHg时则排除青光眼的可能性,但近年来发现约30%~50%的青光眼患者为正常眼压性青光眼,即眼压处于正常范围内仍存在青光眼视神经损伤。所以测量视网膜视乳头水肿附近神经纤维层(RNFL)具有重要意义,已成为评价青光眼是一个金标准。正常眼压性青光眼可能具有遗传易感性,且更易发生其他小血管疾病,其发病机制比较复杂,目前尚不明确。林教授表示单纯凭借眼压诊断青光眼极易误诊。青光眼国际上标准定义为一种视神经病变,伴有典型改变——杯盘比异常、神经纤维层变薄和视野改变,眼压仅是其中一个危险因素。RNFL测量是一种客观性评价,主要指测量视神经周围的神经纤维层,包括上象限、下象限、颞侧象限和鼻侧象限。青光眼患者特征性神经纤维层损伤具有一定规律,变异性较小。而视野测量是一种主观的功能性评价,因此测量RNFL是诊断青光眼的重要指标,同时还可鉴别诊断其他视神经病变(譬如外伤、缺血等引起的视神经萎缩)。高度近视患者可同时出现脉络膜改变以及神经纤维层变薄。临床中大多数情况可直接观察病情变化,但有些情况则需要考虑全身性因素进行综合评价。但林教授表示测量黄斑区神经纤维厚度尚存争议,目前还不是一个黄金标准。

2018年APVRS大会亮点

作为APVRS的创会成员,林教授对APVRS充满了热情,极为肯定其在地区和国际舞台上所发挥的重要作用:“APVRS专门为亚太地区设立,是促进了解玻璃体视网膜领域研究新进展的良好平台,此次会议中来自38个国家和地区的156位专家学者发表了最新的研究成果。 13年前APVRS刚创立时仅仅只是一个只有几十位玻璃体视网膜专家参加的小型研讨会,而现在与会人员已发展为1400多名。明年APVRS将于上海举行,预计将有4000多名人员参加。APVRS会议的规模和实力均在不断增长,已成为亚太地区最为知名的玻璃体视网膜学会。”


在APVRS2018上林教授还发表了有关培育亚太地区眼科未来领袖的精彩演讲。2017年APVRS首次启动领袖培训班项目,以筛选和培养未来的领导者,在大师见面会主题专场,APVRS还邀请到各领域领导者与学员分享临床经验。此外还有现场参观以及学员和导师一对一互动环节。林教授表示,这是一个综合项目,也是促进亚太地区玻璃体视网膜培训发展计划的一部分。【责任编辑/熊文皓】

来源:IT时代网

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